Vols ser el titular d'una Targeta Premium?
Omple aquest formulari i en un parell o tres dies t'avisarem per tal que la passis a recollir a la botiga on la vas sol·licitar amb la presentació del teu D.N.I.
(*) dades obligatòries

Nom: *  
Cognoms: *  
D.N.I.: *
(8 dígits + lletra sense guió)
(Ex.:40444444X) 		 
Sexe: *  
Data naixement (dia/mes/any): *   / /
Domicili (carrer): *  
Núm. / Esc. / Pis / Porta: *  
C.P. i Població: *  
Telèfon fixe:
(*Fixe o mòbil obligatori) 		 
Telèfon mòbil:
(*Recomenat)		  
E-Mail: *  
E-Mail (repetir): *  
Vols recollir la targeta a la botiga:  
 
Any actual:
(pregunta de seguretat)		  
IMPORTANT!
Per tal de poder recollir i ser titular d'aquesta Targeta Premium, s'haurà d'acreditar una compra mínima.
 
TORNAR